药占比取消，处方外流还有戏么？

“药占比”，一度被视为推动处方外流的关键力量，但在实施过程中，医院普遍采取“做小分子、做大分母”的应对措施，制度设计的缺陷被不断放大。在这样的背景下，单一粗放的“药占比”制度备受责批，并逐渐退出了历史舞台。

药占比取消已经不是新闻，但业内人士的担心犹在。从理论上讲，药占比取消意味着医院的用药选择空间扩大，低价/值药不再是唯一选择，在“以药养医”的医疗传统作用下，处方外流的进程进一步放缓。

实则不然。国家给出的“补救措施”，是通过合理用药的指标取代药占比，“药占比”成为新政的题中之义。根据官方给出的种种线索可以推断，“合理用药”政策体系中至少包含但不限于按病种付费、总额预付制等医保支付制度的导入，利用医保杠杆限制“大处方”，是被普遍认同的做法。

与此同时，还可以看到一揽子政策可以充分发挥联动作用：

1．以“4+7带量采购”为未来导向的招采制度。官方明确，“带量采购”制度将逐渐从试点城市向全国范围推广，而“带量采购”带来的不止是药品价格的断崖式下跌，更是通过“量”的限制事实上控制医院的用药行为。

2．医保目录调整。国家明确6月底将生成2019版医保目录，从日前发布的征求意见稿来看，一则目录范围会有所扩容，二则将形成医保目录、基药目录以及采购目录间的联动，其中价格联动成为重要内容。因此可以想见，医保“保基本”的设计理念将影响医院的用药结构。

3．国家禁止医院自建药房和药房托管。斩断医和药间的利益关联，是实现医药分开、处方外流的终极力量。从这个角度来看，国家禁止医院自建药房和药房托管，实为釜底抽薪之举。

透过以上种种政策可以看到，医院的用药范围将被严格控制在具有“低价”特征的各种目录，这一方面弱化了患者的用药选择权，另一方面增强了“竞争品种”在院内市场的流通难度。笔者从最近的几次就医经历明显感觉到，医院/医生已经在相当程度上“解除”对处方的拦截，患者手持处方可以自由选择购药场所。

这样的情形或许与药店的认知存在较大差距，对大多数药店来讲，“一方难求”仍是现实困境。笔者认为，目前处方外流的难点，不是处方的“可流动性”，而是患者的“可流动性”，如何解决这一矛盾是值得整个行业思考的问题。

从笔者本身的感受说起，选择医院而不选择药店的原因在于：

1．惰性使然。寻医问药本就是一项“重体力”活动，尤其是到大型医院就诊，如果其间需要进行检查，至少需要耗费半天到一天的时间，那么，在院内院外药品价格相同（甚至院内价格低于院外）的情况下，实在找不出走出医院的理由。

2．屡屡碰壁。多数患者其实都有相同的经历或感受，拿着处方到药店，或多或少都会面临“品种不足”的问题。药店品种丰富的优势在处方面前荡然无存，事实上，处方药长期的双轨制发展，极大地限制了药店的供应链能力。

3．终端拦截。因为医院招采制度的改革，“弃标”或“落标”品种会大量转移到药店，这些品种往往集中在原研药品、专利药品、重疾药品等，相对医院品种在价格上具有较大差距，简单粗暴地终端拦截会影响药店的价格形象。仅从价格的维度出发，药店在处方药各品类理应重新设置销售体系以及后台的考核体系，传统OTC甚至非药品的“玩法”恐怕不灵。

以往，我们把处方流转不畅归责于医院对处方的“保护”，但通过笔者的几次就医经历发现，处方流转的重要障碍在于持有处方的患者。如何使患者“迈开腿”，是需要药店重新思考的问题，同时也应是需要政策制订者正视的问题。（中国药店）