医保局或不再参与药企谈判议价

对于医药行业，不同的人看到的是不同的方面。局外人看进来稀松平常，局内人仿佛处于炼丹炉之中，日日承受熬煮。但痛并快乐着，医药人还是坚守着自己的事业，并为之奋斗。不过，只靠蛮力与意志并不足以闯出天下。政策在医药市场中的干涉力很强，要想在市场中站稳脚跟，提前综合各种信息，做出预决策是必要的。

比如紧跟政策走向，借助市场浪潮生存发展，在模式转变前就设置对策……例如，药品招标从2015年前的省级行政操盘大包大揽到2015年以后的医疗机构逐渐掌握主导权，再到下一步的医保操盘，药品招标归根结底，将在不远的未来彻底实现主导角色的易位：商业保险将逐渐接管药品招标的主导权。

目前商业保险的角色尚且不突出，在医疗费用方面，商业健康险、重疾险等险种往往瞄准的是自费份额。但近年来，可以看到，商业保险介入医疗保险已经成为一种趋势。

2016年3月，《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》明确提出，在创新经办管理方面，要“完善管理运行机制，改进服务手段和管理办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。鼓励有条件的地区创新经办服务模式，推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力”。

相关数据显示，2017年，商业保险机构承办了全国90%以上的大病保险，服务覆盖全国31个省（区、市）的10.6亿人，实现保费收入388.6亿元；参与全国560个县（市、区）的基本医保经办管理，服务覆盖城乡居民1.81亿。今年4月初，中国银行保险监督管理委员会正式挂牌成立，作为国务院直属事业单位，由国务院直接管辖。此次将保监会和银监会合并，把保险行业和银行业统一管理，未来会越来越规范化。可以看到，国家推动商业保险下一步融入到医疗服务中的决心与信心。

2017年11月，中国国有资本风险投资基金股份有限公司通过向海虹控股的第一大股东中海恒实业发展有限公司增资，成为中海恒的控股股东。而此前，海虹控股一直想推进PBM（药品福利管理）的收费模式。从民企到央企身份的转变，有望提升该企业在医保服务市场的竞争力和议价能力。所谓PBM的核心目标是实现医保控费，即绝大部分医疗费用由第三方保险公司承担，它的作用简单说：“医”、“药”分离，让医疗过程更透明。PBM商业模式的核心价值在于降低医疗费用，控制医疗成本的增长，节约赔付资金。

PBM主要在综合医疗保健系统（例如凯撒或VA）、部分零售药店（如CVS药房或Rite-Aid）、部分保险公司（例如联合健康集团）内部运作。截至2016年，PBM已经使2.66亿美国人享受到医药福利。虽然只有不到30家公司，但是三大主要PBM公司占据了市场的78％，并覆盖1.8亿美国人参保。

无论是商业保险介入还是推行PBM，整体来看，当前我国医保改革的一个重要方向就是在医保基金吃紧的大背景下，要以前瞻的视野提高统筹层次，要强化通过引入市场化机制，从而减少粗放式的行政管理，实现政府医保基金向“管、办、用”的分离转变。其中，特别要发挥商业保险在资产匹配管理、风险管控、资金使用效率等方面的专业技术优势，从而完善有效激励约束的付费机制。

因此在一定程度上可以预见到未来医疗保障局接手药品招标采购后，过渡的做法预计是先暂时沿袭目前以省级为技术平台、各医疗机构作为主导谈判地位的招标模式，最大的可能就是将医疗保险基金与商业保险基金进行风险共担，最终逐步实现由行政制定总体政策、医疗机构提供数据及采购量、商业保险机构制定规则并主导实施的药品价格制定、议价、谈判机制，这样的议价方式将更加灵活。这样的过程将由浅入深、由大到小、由内到外，当然，各种药品招标采购机构的并存将丰俭由人、各取所需。

市场与政策都是多变的，但医药人又不得不追随它们变化的脚步。洞察市场、明确政策，是在竞争中脱颖而出的基础。